Приложение к Постановлению от 03.08.2017 г № 774-П Порядок

Форма заявления

                                            Директору департамента
                                            здравоохранения Ямало-Ненецкого
                                            автономного округа
                                            _______________________________
                                                        (Ф.И.О.)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
       на участие в конкурсе на предоставление субсидий из окружного
             бюджета социально ориентированным некоммерческим
              организациям в Ямало-Ненецком автономном округе
    Наименование   социально   ориентированной  некоммерческой  организации
(далее организация)________________________________________________________
    Место нахождения организации __________________________________________
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Телефон/факс __________________________________________________________
    Наименование проекта___________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Приложение:
    1) описание проекта, стр. ___;
    2)   копия   устава,   заверенная   подписью   руководителя  или  иного
уполномоченного лица и печатью организации, стр. __;
    3)  информация  о  финансировании  проекта  организации из внебюджетных
источников (при наличии), стр. ____;
    4) справка (иной документ) налогового органа об исполнении организацией
обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов, стр. ____
(при наличии);
    5)  справка  (иной  документ) территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации о состоянии расчетов организации по страховым взносам,
пеням и штрафам, стр. ____ (при наличии);
    6)  справка  (иной  документ) территориального органа Фонда социального
страхования  Российской  Федерации  о  состоянии  расчетов  организации  по
страховым взносам, пеням и штрафам, стр. ____ (при наличии);
    7)  документ,  подтверждающий  полномочия  руководителя организации или
иного  уполномоченного лица на осуществление действий от имени организации,
стр. ____;
    8) иные сведения, стр. ____.
    Настоящим   на  дату  подачи  заявки  на  участие  в  конкурсе  сообщаю
следующее:
    1) организация __________________________________ не находится в стадии
реорганизации,  банкротства,  ликвидации,  приостановления  деятельности  в
административном  порядке  в  соответствии  с действующим законодательством
Российской Федерации;
    2)  организация  не  получает  и  обязуется  на  первое  число  месяца,
предшествующего  месяцу,  в  котором  планируется заключение соглашения, не
получать  средства из соответствующего бюджета бюджетной системы Российской
Федерации   в   соответствии   с   иными   нормативными  правовыми  актами,
муниципальными   правовыми   актами   на  реализацию  мероприятий  проекта,
финансирование которых будет осуществляться за счет средств субсидии;
    3)  организация  является  некоммерческой  организацией  - исполнителем
общественно  полезных услуг и желает реализовать свое право на приоритетное
получение   субсидии  (заполняется  в  случае,  если  организация  является
некоммерческой  организацией  -  исполнителем  общественно  полезных услуг,
желающей  реализовать  свое право на приоритетное получение субсидии сроком
на два года);
    4)  у  организации отсутствует просроченная задолженность по возврату в
бюджет   автономного   округа  субсидий,  предоставленных  в  том  числе  в
соответствии  с  иными  правовыми актами, и иная просроченная задолженность
перед окружным бюджетом;
    5)  организация  не  является  иностранным  юридическим  лицом, а также
российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля
участия  иностранных  юридических  лиц, местом регистрации которых является
государство   или   территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством
финансов   Российской   Федерации   перечень   государств   и   территорий,
предоставляющих   льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или)  не
предусматривающих  раскрытия  и  предоставления  информации  при проведении
финансовых  операций  (офшорные  зоны) в отношении таких юридических лиц, в
совокупности превышает 50 процентов.
    Настоящим    подтверждаю    достоверность    сведений   и   документов,
представленных  в  составе  заявки  на участие в конкурсе на предоставление
субсидий  из  окружного  бюджета  социально  ориентированным некоммерческим
организациям в Ямало-Ненецком автономном округе.
Руководитель организации
(иное уполномоченное лицо)    ______________________  _____________________
                                    (подпись)         (расшифровка подписи)