Приложение к Постановлению от 09.08.2017 г № 1424 Административный регламент
--------------------------------------------------- -------------------------------- заявление
| (фамилия, имя, отчество заявителя полностью) | |||||||||
| Адрес регистрации | телефон | ||||||||
| Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||||||||
| Серия и номер документа | Дата рождения | ||||||||
| Кем выдан | Место рождения | ||||||||
| Прошу выдать справку | |||||||||
| Справку прошу выдать (избранный способ отметить галочкой): | |||||||||
| выдать при личном обращении в департамент | |||||||||
| выдать при личном обращении в МФЦ | |||||||||
| направить почтой по месту регистрации | |||||||||
| направить на электронную почту | |||||||||
| Дата обращения | Подпись заявителя | ||||||||
| Настоящее заявление заполнено законным представителем (доверенным лицом): | |||||||||
| (фамилия, имя, отчество) | |||||||||
| Адрес места жительства | |||||||||
| (указывается адрес регистрации по месту жительства) | |||||||||
| Вид документа, удостоверяющего личность: | серия | ||||||||
| N | дата выдачи | ||||||||
| кем выдан | |||||||||
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя: | |||||||||
| серия | N | дата выдачи | |||||||
| кем выдан | |||||||||
| Я согласен(а) на осуществление обработки моих персональных данных при проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных государственных органов, органов местного самоуправления, а также юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности. | |||
| Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным заявлением о прекращении действия настоящего согласия. | |||
| Дата | |||
| (подпись уполномоченного представителя) |
Расписка-уведомление
| Заявление и документы гр. | ||
| Регистрационный номер заявления | Принял | |
| дата приема заявления | фамилия специалиста и подпись | |
------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
| Заявление и документы гр. | ||
| Регистрационный номер заявления | Принял | |
| дата приема заявления | фамилия специалиста и подпись | |