Приложение к Постановлению от 23.08.2017 г № 864-П Изменение
Форма специального разрешения специальное разрешение № ______
| Вид перевозки (межрегиональная, местная) | Год | ||||||
| Разрешено выполнить | Поездок в период с | по | |||||
| По маршруту | |||||||
| Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))) | |||||||
| Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | |||||||
| Характеристика груза (наименование, габариты, масса) | |||||||
| Параметры транспортного средства (автопоезда) | |||||||
| Масса транспортного средства | Масса тягача (т) | Масса прицепа | |||||
| (автопоезда) без груза/с грузом (т) | (полуприцепа) (т) | ||||||
| Расстояния между осями | |||||||
| Нагрузки на оси (т) | |||||||
| Габариты транспортного средства (автопоезда) | Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | ||||
| Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа) | |||||||
| (должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||
| "___" __________ 20__ г. | |||||||
(оборотная сторона)
| Вид сопровождения | ||
| Особые условия движения | ||
| Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования) | ||
| А. С нормативными требованиями в области организации движения по автомобильным дорогам тяжеловесных и (или) крупногабаритных транспортных средств и настоящего специального разрешения ознакомлен | ||
| Водитель(и) транспортного средства | ||
| (Ф.И.О.) подпись | ||
| Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует нормативным требованиям в области организации движения по автомобильным дорогам тяжеловесных и (или) крупногабаритных транспортных средств и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении | ||
| Подпись владельца транспортного средства | (Ф.И.О.) | |
| "___" __________ 20__ г. | МП (при наличии) | |
| Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указываются дата и время начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации (при наличии)) | ||
| Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указываются дата и время отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации (при наличии)) | ||
| (без отметок недействительно) | ||
| Отметки контролирующих органов (указываются дата и время) | ||
12.Приложение N 3 к Административному регламенту изложить в следующей редакции: