Приложение к Постановлению от 07.09.2016 г № 409 Административный регламент

Тематический запрос

Для физических лиц - фамилия, имя, отчество лица, запрашивающего информацию, данные паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи), доверенность (при необходимости), N, дата выдачи доверенности
Фамилия, имя, отчество, год рождения лица, о котором запрашивается информация (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества), указать статус (пенсионер, безработный, служащий, работник, студент)
Фамилия, имя, отчество лица для оформления и направления архивной информации
Тема запроса (нужное подчеркнуть) и хронологические рамки запрашиваемой информации: 1. Жилье (выделение, дарение, наследование, купля-продажа, обмен, приватизация, постановка на очередь). 2. Ввод объекта в эксплуатацию. 3. Отвод земельных участков. 4. Переименование улиц, номеров домов. 5. Другая тема (указать какая)
Для какой цели запрашивается архивная информация
Выслать по почте или передать при личном посещении
Адрес, по которому направить справку, телефон (домашний, рабочий, сотовый)

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением российского законодательства о персональных данных. Заполняя запрос, Вы даете согласие на обработку персональных данных.

______________ 20___ г.                      ______________________
    (дата)                                   (подпись заявителя)