Приложение к Постановлению от 27.10.2016 г № 1021-П Изменение
Форма заявления
В государственное казенное учреждение
Ямало-Ненецкого автономного округа
"Центр социальных технологий
Ямало-Ненецкого автономного округа"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячного пожизненного
материального обеспечения (ежемесячной денежной выплаты)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
1. Адрес места жительства: _________________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
| Номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рождения |
|
2. Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________.
3. Прошу назначить ежемесячное пожизненное материальное обеспечение
(ежемесячную денежную выплату) в соответствии с Законом Ямало-Ненецкого
автономного округа от 08 октября 2010 года N 99-ЗАО "О наградах и почетных
званиях в Ямало-Ненецком автономном округе".
4. Денежные средства прошу перечислять ________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета в
этой организации)
| К заявлению прилагаю следующие документы: |
| Перечень |
| 1. |
4. |
| 2. |
5. |
| 3. |
6. |
5. Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влекущих изменение размера
либо прекращение ежемесячного пожизненного материального обеспечения
(ежемесячной денежной выплаты), не позднее 10 дней с даты наступления
указанных обстоятельств.
_____________________
(подпись заявителя)
6. Настоящее заявление заполнено представителем: ______________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
Адрес места жительства: _______________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Вид документа, удостоверяющего личность: ______________________________
(указать наименование)
серия __________ N _______________ дата выдачи ____________________________
___________________________________________________________________________
кем выдан _________________________________________________________________
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:
___________________________________________________________________________
(указать наименование)
серия __________ N _______________ дата выдачи ____________________________
кем выдан _________________________________________________________________
Я согласен(а) на осуществление обработки моих персональных данных при
проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных
государственных органов, органов местного самоуправления, а также
юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм
собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным
заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
Дата ___________________ _______ ________________________________
(подпись представителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Фамилия специалиста и подпись |
|
|
|
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. __________________________________________
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Фамилия специалиста и подпись |
|
|
|
".