Приложение к Постановлению от 24.05.2016 г № 218 Административный регламент
| Наименование вида спорта (спортивной дисциплины), номер - код вида спорта в соответствии с Всероссийским реестром видов спорта | ||||||
| Фамилия | Субъект Российской Федерации | |||||
| Имя | Наименование организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи | |||||
| Отчество (при наличии) | Адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи | фото | ||||
| Дата рождения (число, месяц, год) | Начало деятельности в качестве спортивного судьи (число, месяц, год) | |||||
| Образование | Спортивное звание (при наличии) | |||||
| Адрес (место жительства) | контактный телефон | |||||
| Место работы (учебы), должность | Адрес электронной почты | |||||
| Квалификационная категория спортивного судьи | Кем присвоена квалификационная категория спортивного судьи | Дата присвоения (число, месяц, год) | Реквизиты документа о присвоении квалификационной категории спортивного судьи | Должность, фамилия, инициалы лица, подписавшего документ | Подпись | ||
Оборотная сторона
Практика спортивного судейства, теоретическая подготовка,
квалификационный зачет
| Практика спортивного судейства | Теоретическая подготовка | Квалификационный зачет | |||||||||||||||||
| Участие в теоретических занятиях в качестве лектора | Участие в теоретических занятиях в качестве участника | ||||||||||||||||||
| Дата проведения официальных соревнований (число, месяц, год) | Наименование официальных соревнований | Статус официальных соревнований | Наименование должности спортивного судьи | Оценка | Дата проведения (число, месяц, год) | Форма (тема) теоретического занятия | Дата проведения (число, месяц, год) | Форма (тема) теоретического занятия | Дата проведения | N протокола | Оценка | ||||||||