Приложение к Постановлению от 12.05.2016 г № 89-ПГ Инструкция

Форма анкеты

(по заполнению
для служебного пользования)
                                  АНКЕТА
                                 Раздел 1
    1. Ф.И.О. _____________________________________________________________
    2. Дата и место рождения ______________________________________________
___________________________________________________________________________
    3.  Место  регистрации (по месту жительства, по месту пребывания, место
фактического проживания) __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4. Наименование организации, адрес ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5. Должность, телефон _________________________________________________
___________________________________________________________________________
    6.  Допуск  (форма,  номер  и дата проверочных мероприятий либо номер и
дата оформления допуска) __________________________________________________
___________________________________________________________________________
    7. Заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан) ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    8.  Ходатайствовали  ли  Вы  о  выезде на постоянное место жительства в
другое государство (когда и в какое время) ________________________________
___________________________________________________________________________
    9. Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью) ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    --------------------------------
    Если заполняется первый раз, то указываются все посещения; повторно
- за предыдущий год.
    10. Знание иностранного языка _________________________________________
___________________________________________________________________________
    11. Наличие ученой степени или учетного звания ________________________
    12.  Имеются  ли  у  Вас  близкие  родственники,  постоянно проживающие
(проживавшие)  за  границей (в том числе в связи с работой либо обучением).
Укажите  фамилию,  имя,  отчество,  степень  родства,  период проживания за
границей __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    13.   Дополнительные   сведения:  государственные  награды,  участие  в
выборных  представительных  органах,  а  также  другая  информация, которую
желаете сообщить о себе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                 Раздел 2
    1.  Страна  пребывания  (иностранное государство, в которое осуществлен
выезд) ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Цель визита (частные цели, туризм, командировка) ___________________
___________________________________________________________________________
    Период пребывания за границей _________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. Каким маршрутом и видом транспорта следовали _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4.  С  кем  следовали  (индивидуально,  в  группе,  с родственниками, с
указанием Ф.И.О. и степени родства) _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5.  Посещенные  города,  в  том  числе  транзитный  проезд (с указанием
периода пребывания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    6.  Место  проживания  (частный дом, отель, другое) с указанием точного
адреса ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    7.  Зарегистрировались  ли  Вы  в загранучреждении Российской Федерации
(если такое имелось) ______________________________________________________
                                 Раздел 3
    1.  Встречались ли Вы с представителями власти государства (если да, то
при каких обстоятельствах, существо беседы) _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2.  Имели  ли  место факты получения или вручения памятных подарков или
сувениров со стороны представителей иностранных государств ________________
___________________________________________________________________________
    3.   Проявляли  ли  к  Вам  интерес  представители  власти  иностранных
государств  или  иные  лица (в том числе туристы и местные жители) в период
пребывания за границей ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4.  Подвергались ли Вы административной, уголовной, гражданско-правовой
или иной ответственности в период пребывания за границей __________________
___________________________________________________________________________
    5.  Получали ли Вы приглашение от представителей иностранных государств
посетить  кого-либо  с  частным  визитом  (если  да,  то  указать при каких
обстоятельствах, Ф.И.О. и адрес пригласившего) ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    6.  Получали ли Вы приглашение от представителей иностранных государств
на постоянное проживание или работу за границей ___________________________
___________________________________________________________________________
Достоверность
представленных сведений подтверждаю ________________________________ Ф.И.О.
Дата ________________