Приложение к Постановлению от 12.05.2016 г № 439-П Административный регламент

    В государственную инспекцию гостехнадзора _____________________________
                                                (наименование инспекции)
___________________________________________________________________________
от _______________________________________________________________________.
            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
Дата рождения ____________________, место рождения ________________________
                                                         (республика,
__________________________________________________________________________,
         край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
проживающего(ей) __________________________________________________________
                            (адрес места жительства, пребывания)
__________________________________________________________________________.
    Паспорт  (или  иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие
регистрацию) вид(ы) _______________________________________________________
серия(и) _______________________ номер(а) ________________________________,
выдан(ы) _________________________________________________________________.
                               (когда, кем)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу     выдать,    заменить    удостоверение    тракториста-машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с _____________________________
                                              (окончанием подготовки, срока
__________________________________________________________________________.
   действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)
    Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ____________
____________________________ серия ____________ номер ____________________.
    Категории (квалификации) _____________________ получал(а) _____________
__________________________________________________________________________.
                    (наименование органа и дата выдачи)
    К заявлению прилагаю __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ______________ 20___ г.                       ______________________
                                                          (подпись)
                  Указанные данные и документы проверил.
    От заявителя приняты __________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" __________ 20___ г. _________________________________________________
                            (должность, подпись, фамилия государственного
                                  инженера-инспектора гостехнадзора)

(оборотная сторона заявления)

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ
___________________________________________________________________________
   (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать, заменить
___________________________________________________________________________
          удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)
___________________________________________________________________________
"___" __________ 20___ г.  ________________________________________________
                            (должность, подпись, фамилия государственного
                                   инженера-инспектора гостехнадзора)
    Заявителю выдано:
    Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
    Серия _______________ номер __________________ категории ______________
    Временное удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
    Серия _______________ номер __________________ категории ______________
    Указанные документы получил(а) "___" _________ 20___ г.  ____________
                                                              (подпись)