Приложение к Постановлению от 07.04.2016 г № 324-П Форма
Форма заявления
Директору организации социального
обслуживания Ямало-Ненецкого
автономного округа
______________________________________
(полное наименование организации)
______________________________________
от __________________________________,
(Ф.И.О.)
дата рождения _______________________,
паспорт: серия ________ N ___________,
выдан _______________________________,
адрес по месту регистрации ___________
_____________________________________,
телефон ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в реестр лиц, нуждающихся в социальной поддержке
Я _________________________________________________ прошу включить меня
(Ф.И.О. лица, нуждающегося в социальных услугах)
в реестр лиц, нуждающихся в социальной поддержке.
Социальную семью прошу создать на условиях: раздельного проживания;
совместного проживания с лицом, нуждающимся в социальной поддержке, при
раздельном ведении хозяйства; совместного проживания с лицом, нуждающимся в
социальной поддержке, и совместного ведения хозяйства.
(нужное подчеркнуть)
В рамках социальной семьи мне будет необходимо оказывать следующие
социальные услуги:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается перечень социальных услуг: доставка продуктов, уборка
квартиры, приготовление пищи и т.д.)
Сообщаю о себе следующие сведения:
1. В собственности (по договору социального (коммерческого найма),
договору аренды имею имущество (копии правоустанавливающих документов
прилагаю)) ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Семейное положение ________________________________________________.
3. Ф.И.О. супруга (супруги) __________________________________________.
4. Наличие близких родственников и место их фактического нахождения
(супруги, дети, родители, братья, сестры, внуки) __________________________
__________________________________________________________________________.
5. Нахожусь на пенсии, размер пенсии в месяц _________________________.
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
С условиями создания социальной семьи ознакомлен(а).
Обстоятельства, препятствующие созданию социальной семьи, согласно
пункту 3 статьи 4 Закона Ямало-Ненецкого автономного округа от 24 декабря
2012 года N 147-ЗАО "О социальных семьях для граждан пожилого возраста и
инвалидов в Ямало-Ненецком автономном округе" отсутствуют.
Я согласен(а) на осуществление обработки моих персональных данных при
проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных
государственных органов, органов местного самоуправления, а также
юридических лиц независимо от их организационно-правовых форм и форм
собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным
заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
___________________
(подпись заявителя)
Приложение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" _________ 20___ г. __________________
(подпись заявителя)
Принял
"___"_________ 20___ г. Специалист __________________ _____________
(Ф.И.О. специалиста) (подпись)";1.1.19.приложение N 3 к Порядку ведения реестра лиц изложить в следующей редакции: