Приложение к Постановлению от 13.04.2016 г № 359-П Порядок

Par164 Par164
Форма заявления директору департамента здравоохранения Ямало-ненецкого автономного округа _____________________________________ от __________________________________ заявление о предоставлении выплаты

1.	Фамилия, имя, отчество, дата рождения медицинского работника
2.	Сведения о документе, удостоверяющем личность медицинского работника (вид документа, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)
3.	Сведения о документе о высшем профессиональном образовании медицинского работника (вид документа, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)
4.	Наименование медицинской организации, подведомственной департаменту здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа (далее - медицинская организация), в которой медицинский работник осуществляет трудовую деятельность (в случае работы в структурном подразделении медицинской организации - наименование структурного подразделения), место работы в соответствии с трудовым договором, занимаемая должность, дата заключения трудового договора
5.	Адрес регистрации по месту жительства медицинского работника до принятия на работу в медицинскую организацию
6.	Номер телефона, почтовый (электронный) адрес, на который должно быть направлено уведомление о принятом решении
7.	Сведения о расчетном счете, открытом в кредитном учреждении, для перечисления выплаты

    Приложение:
    копия паспорта;
    копия документа о высшем профессиональном образовании.
_______________________________                     _______________________
            (дата)                                         (подпись)