Приложение к Постановлению от 13.04.2016 г № 357-П Форма
Форма заявления
Директору департамента по делам коренных
малочисленных народов Севера
Ямало-Ненецкого автономного округа
________________________________________
от _____________________________________
(Ф.И.О. физического лица - заявителя,
или законного/уполномоченного
представителя (в случае подачи заявления
законным/уполномоченным представителем))
________________________________________
контактный телефон _____________________
адрес электронной почты
(при наличии) __________________________
почтовый адрес (для отправки документа
почтовым сообщением) ___________________
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас предоставить мне (моему ребенку) ____________________________
(нужное подчеркнуть) (Ф.И.О.)
_______________________________________________ дата рождения _____________
вид документа, удостоверяющего личность, ________________ серия ___________
N _____________ дата выдачи _____________________ кем выдан _______________
___________________________________________________________________________
адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
справку, подтверждающую ведение традиционного образа жизни коренных
малочисленных народов Севера, в целях получения мер социальной поддержки в
Ямало-Ненецком автономном округе.
Дата "___" ____________ 20___ г. ______________/__________________________/
(подпись заявителя) (Ф.И.О.)
Наименование документа, подтверждающего полномочия
законного/уполномоченного представителя (в случае подачи заявления
законным/уполномоченным представителем): ____________________________ серия
______________________ N ______________________ дата выдачи _______________
кем выдан ____________________________________________
В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006
года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие департаменту по делам
коренных малочисленных народов Севера Ямало-Ненецкого автономного округа,
расположенному по адресу: 629008, г. Салехард, ул. Гаврюшина, 17, на
обработку моих персональных данных, то есть на совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 статьи 3 указанного Федерального закона.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным
заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
Дата "___" ____________ 20___ г. ______________________/__________________/
(подпись уполномоченного/ (Ф.И.О.)
законного представителя)
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Фамилия специалиста и подпись |
|
|
|
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Отрывной талон-уведомление
к заявлению о предоставлении справки, подтверждающей ведение
традиционного образа жизни коренных малочисленных
народов Севера, в целях получения мер социальной поддержки
в Ямало-Ненецком автономном округе
(заполняется специалистом, принявшим документы)
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Фамилия специалиста и подпись |
|
|
|
".