Приложение к Постановлению от 17.08.2017 г № 834-П Административный регламент
Форма заявления
___________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании материальной помощи к датам истории
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
Прошу предоставить материальную помощи к дате истории _________________
Прошу доставлять материальную помощь через:
организацию федеральной почтовой связи ____________________________________
__________________________________________________________________________;
(наименование организации федеральной почтовой связи)
кредитную организацию _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты кредитной организации)
на номер лицевого счета __________________________________________________,
номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
(СНИЛС) заявителя ________________________________________________________,
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) заявителя _________________
__________________________________________________________________________,
| К заявлению прилагаю следующие документы |
| перечень |
| 1. |
4. |
| 2. |
5. |
| 3. |
6. |
3. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
Адрес места жительства ________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта
Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,
квартиры)
Вид документа, удостоверяющего личность: ___________ серия ____________
N ________________ дата выдачи ____________________________________________
кем выдан ________________________________________________________________.
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:
___________________________________________________________________________
серия ________________ N ________ дата выдачи _____________________________
кем выдан _________________________________________________________________
Я согласен(а) на осуществление обработки моих персональных данных при
проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных
государственных органов, органов местного самоуправления, а также
юридических лиц независимо от их организационно-правовых форм и форм
собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным
заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
Дата ________________ _____________________________________________
(подпись уполномоченного представителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _____________________________________________
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Фамилия специалиста и подпись |
|
|
|
------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _____________________________________________
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Фамилия специалиста и подпись |
|
|
|