Приложение к Постановлению от 07.04.2016 г № 328-П
Par625 Par625
Форма заявления
В департамент социальной защиты населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной выплаты
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Прошу предоставить единовременную денежную выплату в соответствии с
частью 4 статьи 17 Закона Ямало-Ненецкого автономного округа от 08 октября
2010 года N 99-ЗАО "О наградах и почетных званиях в Ямало-Ненецком
автономном округе".
1. Сведения о месте жительства:
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места жительства, почтовый индекс, наименование района,
города,
___________________________________________________________________________
иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, контактный
телефон)
| Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
| Номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рождения |
|
2. Прошу единовременную денежную выплату перечислять через кредитную
организацию ______________________________________________________________,
БИК ________________________, ИНН___________________, КПП ________________.
(реквизиты кредитной организации)
номер лицевого счета лица, удостоенного почетного звания
Ямало-Ненецкого автономного округа, в кредитной организации
________________________________________,
номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
(СНИЛС) лица, удостоенного почетного звания Ямало-Ненецкого автономного
округа ___________________________________________________________________,
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) лица, удостоенного
почетного звания Ямало-Ненецкого автономного округа
_________________________________________,
| К заявлению прилагаю следующие документы |
| перечень |
| 1. |
4. |
| 2. |
5. |
| 3. |
6. |
3. Настоящее заявление заполнено представителем:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства ________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,
квартиры)
Вид документа, удостоверяющего личность: _________________ серия ______
N ________________ дата выдачи ____________________________________________
кем выдан ________________________________________________________________.
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:
___________________________________________________________________________
серия ________________ N ________ дата выдачи _____________________________
кем выдан _________________________________________________________________
Я согласен(а) на осуществление обработки моих персональных данных при
проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных
государственных органов, органов местного самоуправления, а также
юридических лиц независимо от их организационно-правовых форм и форм
собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным
заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
Дата ________________ _____________________________________________
(подпись уполномоченного представителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _____________________________________________
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Фамилия специалиста и подпись |
|
|
|
------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _____________________________________________
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Фамилия специалиста и подпись |
|
|
|